前回のコラムからだいぶ日数が経ってしまいましたが、続きをお話します。今回の話題は冠動脈CT検査です。冠動脈は心臓に栄養を送る大事な血管でその血管が閉塞すると心筋梗塞が起こり、死に至ることがあります。最近では急性心筋梗塞になると数時間以内に緊急カテーテル治療が行われ、血管の閉塞を解除し、ステントを入れることで心筋への血液が再灌流されます。再灌流することで治療しない場合と比べて心筋梗塞の範囲が著しく縮小することが知られています。そもそも心筋梗塞になりうる冠動脈にはもともと病変があることが知られています。冠動脈のプラークと言われるものです。前回説明した負荷心筋シンチは心筋虚血状態を見つける検査でした。もちろんその検査により、すぐに治療すべき患者を見つけることが出来ますが、5年先の将来危ない血管があるかどうかの判断はできません。冠動脈CTはすぐに危険な狭窄があるかどうかの判断に加え、将来心筋梗塞になるリスクについてもある程度予想し、予防的な治療を考慮することができます。具体的には脂質の豊富なプラークの存在です。CTで真っ白に見える石灰化プラークは動脈硬化のなれの果てで、強い狭窄を作っていない限りは心筋梗塞にはなりにくいとされています。ところが脂質に富んだプラークは破れやすく､破れると中から様々な炎症物質や脂質、血栓が血管を塞いで急性心筋梗塞になります。CTは現在、かなり高速で撮影が可能になり造影剤も少なく良質な画像を得ることができるようになりました。その結果プラークの質の評価が可能になったのです。いわゆる脂質に富んだプラークはCT値と言われる見た目の濃度が低くなり、黒っぽい色になります。石灰化とは対照的です。その容量が多ければ多いほど危険といえるでしょう。狭窄も強く、脂質に富んだプラークであれば危険信号といって良いと思います。前回説明した心筋虚血が出るほどの狭窄があれば近いうちに血行再建（ステント治療やバイパス手術）、狭窄が軽ければ薬物治療が勧められます。冠動脈危険因子とされる高血圧、糖尿病、脂質異常症があればその治療が優先されます。最近では特に脂質プラークがあり、狭心症で治療後の人には2次再発予防として悪玉コレステロール（LDL）を70未満にすることが望ましいとされています。この治療によりプラークが破綻しにくくなることが知られています。このように治療に結びつく検査所見が得られるのがCTの利点です。但しCTには弱点もあります。直ちに血行再建術（ステントなど）の適応になる冠動脈狭窄と虚血の判断が正確にできないことです。一般的にCTの方がカテーテルより狭窄が強く見えるために、その所見から引き続きカテーテルを行ってステントを入れてしまうという過剰診療が繰り返し行われているのが現状です。特に石灰化を伴う病変は狭窄を評価することが困難なことがあります。厚労省は医療費のかかるステント治療を適切に行ってもらうために事前に負荷心筋シンチなどで虚血を評価したり、カテーテル中に負荷試験で得られるFFRにより虚血を判断したりしてからステントを入れるように勧告を出していますがなかなか徹底されていないようです。適応のないステント治療は医療費がかかるだけでなくその後再狭窄や再閉塞のリスクを伴う他、ステント内血栓を予防するための抗血栓療法を行わなければならず出血合併症などのリスクも伴います。この治療を行うと言われた場合には代わる治療がないことを確認してから同意するようにしましょう。当院では前回も申し上げた通り、CTを先に実施した場合、治療を要する有意な狭窄が疑われた場合には負荷シンチや負荷PET検査を実施し、適応を定めてから他院でカテーテル検査をお薦めすることにしております。

次回は「健診で何がわかるか？」についてお伝えします。